Le statut Affection Longe Durée (ALD) concerne vos droits pour l’assurance maladie et vous permet d’obtenir un remboursement à 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale des soins liés à la polyarthrite rhumatoïde (les soins étant listés de façon personnalisée) et de bénéficier de délai de versements des indemnités journalières plus longs et d’autres avantages spécifiques.
C’est la gravité et la forme évolutive ou invalidante de votre polyarthrite rhumatoïde qui déterminent sa reconnaissance et son taux de prise en charge (exonérante ou non). Une liste répertorie les pathologies ouvrant droit à l’ALD exonérante. La « polyarthrite rhumatoïde évolutive » en fait partie.
C’est votre médecin traitant qui établit une demande de prise en charge en ALD pour les soins et les traitements liés à votre maladie. Pour ce faire, il complète un formulaire appelé « protocole de soins ». Ce formulaire peut exister sous format électronique ou papier. Le protocole de soins est un véritable outil de coordination des soins et traitements entre tous les soignants qui gravitent autour de vous.
Ce formulaire est transmis au médecin conseil de votre Assurance Maladie. Si le protocole de soin est accepté l’ALD est enregistrée dans votre dossier dans les 48 heures suivant sa réception. Vous recevrez un courrier de notification vous confirmant l’enregistrement de votre ALD dans les jours suivant.
Ce statut est attribué par l’Assurance Maladie pour une période donnée.
Soyez vigilant, le renouvellement de la demande est à faire au moins 3 mois avant la fin de vos droits.
Elle nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. La polyarthrite rhumatoïde évolutive grave est une A.L.D. exonérante (en pratique, c’est la forme octroyée pour les polyarthrite rhumatoïde).
Elle permet :
À savoir, ne peuvent être pris en charge :
Pour les salariés le délai de carence de 3 jours est appliqué seulement pour le 1err arrêt au cours de cette période de 3 ans.
Si un arrêt de travail ne peut être prescrit vous pouvez négocier avec votre employeur afin de récupérer vos heures, aménager vos horaires surtout si ce sont des soins répétés. Vous pouvez également solliciter une indemnité compensatrice de perte de salaire (ICPS) qui peut être versée lorsque votre déplacement entraîne une interruption de travail pour les motifs suivants :
– recevoir des soins
– vous rendre à une convocation d’appareillage ou de contrôle médical
– accompagner un assuré ou un ayant droit dont l’état de santé ou le jeune âge le justifie
En cas de déplacement, celui-ci doit répondre aux conditions de prise en charge des transports.
Pour que votre caisse étudie votre demande d’ICPS, vous devez lui transmettre une attestation de perte de salaire établie par votre employeur ainsi qu’un justificatif médical.
Vous pouvez aussi poser des jours de RTT ou de congés.
Vous pouvez percevoir des indemnités journalières si vous êtes sans emploi et sous réserve de remplir l’une des conditions suivantes : vous percevez une allocation de l’assurance chômage ; vous avez été indemnisé par l’assurance chômage au cours des douze derniers mois ; vous n’avez pas le droit à une indemnisation de l’assurance chômage mais vous avez cessé votre activité salariée depuis moins de douze mois.
C’est votre activité salariée antérieure qui détermine l’attribution et le calcul de vos indemnités journalières. Le calcul s’effectue sur vos derniers mois travaillés et non sur votre allocation chômage. De même, si vous avez cessé votre activité, sans bénéficier d’allocations chômage depuis, vos droits seront étudiés sur la base de vos derniers salaires dans la limite d’une année. Vous devez adresser votre arrêt de travail dans les 48h à votre organisme de sécurité sociale et informer Pôle Emploi de la modification de votre situation dans les 72h à compter de l’arrêt. Vous êtes soumis, comme les salariés, à 3 jours de carence s’il s’agit de votre premier arrêt de travail lié à cet ALD, ce délai de carence ne s’applique plus à compter du second arrêt pour la même ALD.
Vous devez transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie :
À savoir : lorsque vous percevez des indemnités journalières par l’assurance maladie, le versement de l’allocation chômage par Pôle emploi est suspendu. Ce qui reporte d’autant la durée de vos droits à allocation.
Pôle Emploi va geler le versement de vos allocations et la CPAM va vous verser vos indemnités journalières. Pour calculer le montant de vos indemnités journalières la CPAM se base sur les 12 mois travaillés avant votre inscription à Pôle Emploi. Lorsque votre arrêt de travail se termine, vous vous réinscrivez à Pôle Emploi et vous retrouvez à votre compteur les jours d’indemnisation qui vous restaient avant votre arrêt de travail.
– En cas de reprise de travail, une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date s’ouvre à nouveau dès l’instant où la reprise de travail a été d’au moins un an. Le simple fait que les indemnités journalières maladie n’aient pas été versées pendant une année ne suffit pas, à lui seul, à ouvrir une nouvelle période de trois ans. Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective.
En revanche, la vérification de l’effectivité́ de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, l’assuré connaisse des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ avaient été précédemment versées, à la maternité́, à la paternité́ ou au risque d’accident du travail ou maladie professionnelle (AT-MP).
Une dérogation est possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de trois ans et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail.
Si, à l’issue de la période d’indemnisation de trois ans, l’assuré ne justifie pas d’un an de reprise d’activité, le bénéficie des IJ pourra être reconnu dans les conditions suivantes :
Cette dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant une année complète.
Elle exige un arrêt de travail ou des soins, sur une durée supérieure à 6 mois. Les soins vous sont remboursés aux taux habituels. Cette forme d’ALD ouvre « seulement » droit à l’indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (c’est-à-dire 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans), et non à la prise en charge à 100%.