Comprendre l’intérêt de l’ALD

Le statut ALD (Affection Longue Durée) s’applique tant à la prise en charge à 100% des soins spécifiques dont vous avez besoin, qu’aux prestations financières qui vous seront octroyées dans le cadre d’un arrêt de travail. C’est la gravité et la forme évolutive ou invalidante de votre polyarthrite rhumatoïde qui déterminent sa reconnaissance et son taux de prise en charge (exonérante ou non). Une liste répertorie les 30 pathologies ouvrant droit à l’ALD exonérante. La « Polyarthrite Rhumatoïde évolutive » en fait partie.

• Une A.L.D. exonérante nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. La polyarthrite rhumatoïde évolutive grave est une A.L.D. exonérante (en pratique, c’est la forme octroyée pour les polyarthrite rhumatoïde).

Elle permet :

• Une prise en charge de l’ensemble des soins liés à votre polyarthrite à 100 %, selon les tarifs de Sécurité Sociale.
• Une indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (à condition de répondre aux conditions de l’Assurance Maladie pour ouvrir des droits aux Indemnités journalières). L’ALD permet ainsi d’être indemnisé(e) pendant 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans.

Pour les salariés, le délai de carence de 3 jours est appliqué seulement pour le 1er arrêt au cours de cette période de 3 ans.

Ce statut vous ouvre la possibilité de vous absenter de votre travail pour recevoir vos soins (ex : kinésithérapie, soins infirmiers..). Attention, ce temps d’absence n’est pas rémunéré par votre employeur ni indemnisé par la sécurité sociale s’il ne fait pas l’objet d’un arrêt de travail.

A savoir :

Si un arrêt de travail ne peut être prescrit, vous pouvez négocier avec votre employeur afin de récupérer vos heures ou aménager vos horaires, surtout si ce sont des soins répétés. Vous pouvez aussi poser des jours de RTT ou de congés.

La reconnaissance du statut d’ALD est à demander par votre médecin traitant qui transmet au médecin conseil de votre Assurance Maladie. C’est également votre médecin traitant qui établit le protocole de soins, véritable outil de coordination des soins et traitements entre tous les soignants qui gravitent autour de vous.

A savoir :

Votre médecin spécialiste pourra introduire cette demande en cas d’urgence mais elle devra être réitérée dans les 6 mois par votre médecin traitant.

Ce statut est attribué par l’Assurance Maladie pour une période donnée.

Soyez vigilant, le renouvellement de la demande est à faire au moins 3 mois avant la fin de vos droits.

Pour rouvrir des droits à indemnités journalières à l’issue de la première période de 3 ans, il vous faut être dans une situation d’emploi (temps complet ou partiel), durant au moins toute l’année suivante et de manière continue.

Attention, le simple fait qu’aucune indemnité journalière n’ait été versée pendant une année ne suffit pas, à lui seul, pour ouvrir une nouvelle période de trois ans. Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective. En revanche, la vérification de l’effectivité́ de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, vous connaissiez des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ ont été versées, (maternité́, paternité́, accidents du travail et maladie professionnelle).

A savoir :

La réouverture de vos droits à des prestations financières dépendra également de votre situation administrative au regard de l’Assurance Maladie (durée de cotisation et d’affiliation), et si vous avez bénéficié d’indemnités journalières pour votre pathologie ALD pendant la période examinée.

Une dérogation est possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de trois ans, et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail. Le bénéfice des IJ pourra être reconnu dans les conditions suivantes :

• Le nombre des IJ perçu au cours de la période d’indemnisation de 3 ans de date à date devra être inferieur à 360, toutes affections confondues (ALD et hors ALD) ;
• Postérieurement à la période d’indemnisation de 3 ans de date à date et dans la limite, au plus, d’un an suivant la fin de cette période, le différentiel entre 360 IJ et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat, toutes les IJ soient comptabilisées (IJ ALD et IJ hors ALD).

À savoir :

Cette dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour s’ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans de date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant une année complète.

Ne peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie :

• Les dépassements d’honoraires ;
• La participation de 1 €, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
• Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boite ou unité́ de conditionnement) ;
• Le forfait journalier hospitalier ;
• Les actes et prestations non remboursés ;
• Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins
• La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie.

À savoir :

Depuis le 01/01/2017, l’ALD permet une dispense d’avance de frais (hors dépassements d’honoraires).

• L’A.L.D. non exonérante exige un arrêt de travail ou des soins, sur une durée supérieure à 6 mois. Les soins vous sont remboursés aux taux habituels. Cette forme d’ALD ouvre « seulement » droit à l’indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (c’est-à-dire 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans), et non à la prise en charge à 100%.